Malaria Die Texte sind nur zur privaten Verwendung bestimmt, das Copyright liegt beim Autor Dr. Reinald von Meurers. Veröffentlichung nur mit Zustimmung des Autors!
	Malaria Müde kommt Hans ins Haus, die Glieder schmerzen, der Schädel brummt, er bietet ein Bild des Jammers. Seine Frau hilft ihm auf die Couch, aber er fühlt sich selbst zum Zeitunglesen zu schlapp. Eine Stunde später fröstelt er und beschließt, den Notarzt kommen zu lassen. Der Medikus untersucht den Patienten, kann aber keine wesentlichen Hinweise für eine schwere Erkrankung entdecken und begnügt sich mit der Diagnose "Sommergrippe" und der entsprechenden Therapie. Falls es sich nicht bessere, solle er morgen den Hausarzt aufsuchen. Als er das Haus verlassen will, hält ihn die Ehefrau auf. "Meinen Sie, es könnte mit der Reise meines Mannes nach Simbabwe vor drei Wochen zusammenhängen ?" Nun reagiert der Arzt ungehalten " Ja, warum haben Sie mir das nicht eher erzählt ?". Er nimmt einen Tropfen Blut aus dem Ohrläppchen ab, verstreicht ihn auf einem Glasträger und bringt ihn ins Labor. Eine halbe Stunde später steht der Krankenwagen vor der Tür und bringt Hans auf dem schnellsten Weg ins Krankenhaus. Malaria lautet die Diagnose, und Eile ist geboten, es besteht der Verdacht auf die gefährlichste Form, Malaria tropica genannt. Gut, daß die Ehefrau dem Arzt den entscheidenden Hinweis gab. Leider werden viele Erkrankungen bis zur Klärung der Diagnose verschleppt, so daß unverhältnismäßig viel Patienten sterben. Mit rund 1.000 Erkrankungsfällen, davon 30 Todesfällen, im Jahr ist Malaria in der Bundesrepublik die gefährlichste, eingeschleppte tropische Infektionskrankheit. Weltweit gibt es zirka 300 Millionen Malaria Erkrankte mit etwa drei Millionen Todesfällen pro Jahr. Früher war Malaria auch in Mitteleuropa bis in die rheinische Tiefebene weitverbreitet und kam vor allem in Sümpfen vor. Das brachte der Erkrankung auch den Namen bei. Die feuchtschwülen Dämpfe sollten die Erkrankung verursachen, folglich wurde sie "Mala Aria", Schlechte Luft, genannt. Selbst 1945 gab es nahe Hamburg eine kleine Malariaepidemie, bei der die Krankheit weiter übertragen wurde. Im "Alten Land", einem sumpfigen Marschgebiet südlich der Elbe, waren in einem Kriegsgefangenenlager deutsche Landser interniert, die vom Aufenthalt in Südrußland her malariainfiziert waren. Im heißen Sommer 1945 übertrugen Anophelesmücken die Erkrankung in die Umgebung. 1946 kam es aus dem gleichem Grund auch in Berlin zu einer Malariaepidemie. Immer wieder kommt es zum Auftreten von sogenannten "Airport-Malaria-Fällen". Dabei werden Personen, die nie im Ausland waren, aber im Umkreis von Flughäfen wohnen, von eingeschleppten, infizierten Mücken gestochen und erkranken an Malaria. Eine schwierige Diagnose für den behandlenden Arzt, der natürlich nicht im Traum an eine Tropenkrankheit denkt!   Die Erkrankung wird durch Parasiten verursacht, die durch den Stich einer infizierten Anophelesmücke übertragen werden. Allerdings sticht lediglich die weibliche Anophelesmücke, die sogar in unseren Breiten sechzig Prozent der Mücken stellt und nur nachts auf der Suche nach Blut ist. Man kann leicht erkennen, ob die gegebenenfalls mit Blut vollgesogene Mücke an der Wand eine Anopheles ist und somit nach einem Stich in malariaverseuchten Regionen Infektionsgefahr besteht. Ganz typisch ist die Form, die wie ein schräg in der Wand steckender Pfeil aussieht. Stechrüssel und Körper sind in einer Linie angeordnet. Andere Mückenarten sitzen parallel zur Unterlage, ihr Kopf knickt zur Wand hin ab. Allerdings werden nur 60 der rund 400 bekannten Anophelesarten als Überträger der Malaria angesehen. Anophelesmücken dienen als Zwischenwirte. In ihrem Speichel leben die verschiedenen Arten der parasitären Einzeller, die Plasmodien genannt werden. Zunächst verläuft die Erkrankung ohne Beschwerden, während der die Einzeller verschiedene Entwicklungsstadien im Blut und den Leberzellen durchlaufen. Nach 10 bis 35 Tagen, selten frühestens nach einer Woche, beginnen leichte bis starke grippeähnliche Erscheinungen, wie Gliederschmerzen, Übelkeit, auch Durchfall. Dies kennzeichnet das Ausschwärmen der Merozoitenphase der Plasmodien, die aus den Leberzellen kommend die roten Blutkörperchen befallen. Erst dieses Stadium der Malariaerreger wird von den eingenommenen Vorbeugungsmitteln beeinflußt. Fieberschübe treten erst auf, wenn der massenhafte Befall von roten Blutkörperchen zu deren Zerfall führt. Im klassischen Bild des Lehrbuchs erscheint diese Phase als massiver Schüttelfrost bei hohem Fieber bis 41 Grad, der im 48 bis 72 Stundenrhythmus vorkommt. Leider ist dieses Symptom erst nach einer Woche ausgebildet und meistens nicht so deutlich ausgeprägt. Der Grund liegt in der Unterschiedlichkeit der Erreger. Die gefährlichste Form ist die, durch das Plasmodium falciparum übertragene Malaria tropica: Schon nach 6 Tagen können die Erkrankungserscheinungen auftreten. Heftige Beschwerden wie Mattigkeit, Übelkeit, Kopf-, Muskel- und Gliederschmerzen, sowie gelegentlich starke Durchfälle sind die Vorboten. Es kommt dann zu einem langsamen Fieberanstieg mit Schüttelfrost, der kontinuierlich bis zu 12 Stunden anhalten kann, häufig aber mit Abflauen und Anstieg zweigipflige Fieberkurven zeigt. Schwere Verläufe bieten gelegentlich nur einen geringen Fieberanstieg, es kann zur Beeinträchtigung einzelner Organe mit entsprechenden Symptomen am Herz, an der Galle, am zentralen Nervensystem und am Magen-Darm-Trakt kommen. Im bösartigsten Verlauf wurde früher die Malaria tropica mit dem Namen Schwarzwasserfieber sehr treffend bezeichnet. Es kommt in diesem Fall durch den extrem hohen Zerfall der roten Blutkörperchen zum Nierenversagen. Daher ist die frühestmögliche Stellung der Diagnose bei jedem unklaren Fieber während oder nach Aufenthalt in einem Malariagebiet so wichtig. Die typischen Fieberanfälle werden meistens bei den gutartigeren Malariaformen beobachtet, wie bei der Malaria tertiana: Sie kommt nach 9 bis 16 Tagen mit unspezifischen Erscheinungen wie Abgeschlagenheit, Muskelschmerzen, Kopfweh und leichtem Fieber bis 38,5 ° C zum Vorschein. Nach drei bis vier Tagen manifestiert sich der Schüttelfrost in der typischen Form des Malariaanfalls mit klappernden Zähnen bei heftigen Schweißausbrüchen und hohem Fieber, das nach sechs bis zwölf Stunden wieder völlig verschwunden ist. Die Fieberanfälle kommen alle 48 Stunden wieder und können sich in abnehmender Stärke bis zu zwanzigmal wiederholen. Unbehandelt können die Anfälle in leichter Ausprägung nach Wochen oder Monaten wieder auftreten. Nur selten kommen Todesfälle bei Malaria tertiana vor. Für die Malaria quartana gilt: Beginn nach 20 bis 40 Tagen mit Abgeschlagenheit, Muskelschmerzen, Kopfweh und leichtem Fieber. Drei Tage später tritt Schüttelfrost und steiler Fieberanstieg auf. Das Fieber dauert länger und wird von zwei fieberfreien Tagen gefolgt. Unbehandelt können bis zu 20 Anfälle erfolgen, dann erlischt die Krankheit, kann aber noch nach Jahren wieder aufflackern. Todesfälle sind extrem selten. Die Plasmodien durchlaufen im Körper mehrere Entwicklungsstadien und sind überwiegend erst im letzten Stadium, wenn sie aus den Leberzellen in die Blutbahn eindringen und dort die roten Blutkörperchen befallen, empfindlich gegen die schützenden Medikamente. Leider sind die Erreger in den letzten Jahrzehnten gegen die meisten Malariamedikamente unempfindlich geworden, so daß bei spezialisierten Instituten nach der neuesten Empfehlung für das zu bereisende Land gefragt werden muß. Allerdings gibt es keine allgemeingültigen Empfehlungen, jeder Arzt steuert seine eigenen Erfahrungen mit bei, so daß Sie unterschiedliche Ratschläge bekommen können. Die Wichtigkeit der medikamentösen Vorbeugung belegt die Statistik. So ergab die Auswertung der in Deutschland von 1979 bis 1988 aufgetretenen Malariafälle daß von den Patienten ohne vorbeugende Medikamenteneinnahme 5,4 Prozent verstarben gegenüber 2,3 Prozent bei regelmäßiger Tabletteneinnahme. Noch wichtiger ist der frühzeitige Behandlungsbeginn. Wurde die gefährlichste Form, Malaria tropica, innerhalb der ersten fünf Tage behandelt, starben nur 0,6 Prozent, wurde die Behandlung aber um zwei bis drei Wochen hinausgezögert, verstarben knapp 17 Prozent. Insgesamt ergab die Auswertung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung Schleswig Holstein ein Ansteigen der Infektionen durch Plasmodium falciparum, die Erreger der Malaria tropica, von 30 auf 70 Prozent. Trotz der zunehmenden Resistenzen gegen Malariamedikamente sank die Todesrate von zehn auf 3,3 Prozent der Erkrankten. Die Vorbeugung während und nach einer Reise ist daher so wichtig. "Harte Männer", die keine Mittel schlucken zu brauchen, sind gelinde gesagt sehr unklug. Von der Weltgesundheitsorganisation WHO werden die verschiedenen Weltregionen nach der Widerstandsfähigkeit der Erreger gegen die gängigen Vorbeugungsmedikamente in die Klasse A, B und C eingeteilt. In der Zone A : Mittelamerika, Ägypten, arabische Halbinsel, Türkei, Nordpakistan, Nordchina, Mauritius genügt die Einnahme von zwei Tabletten Chloroquin ein oder zweimal pro Woche. In der Zone B : Südamerika, Asien außer Hinterindien und Indochina sollte man zusätzlich zur Routineeinnahme von Chloroquin eine bis zwei Tabletten Paludrine täglich einnehmen. Paludrine ist ein englisches Präparat und muß über die Apotheke bestellt werden. Rechnen Sie vier Wochen Lieferzeit bei Ihren Reisevorbereitungen ein. Zusätzlich sollten Sie ein Reservemedikament, welches garantiert gegen einen Malariaanfall wirkt, mitführen. Zur Zeit ist dies Mefloquin mit dem Handelsnamen Lariam. Leider werden bei Mefloquin häufig massive Kopfschmerzen, Depressionen und Schlafstörungen als Nebenwirkungen beobachtet, es eignet sich daher weniger zur vorbeugenden Einnahme. In der Zone C : West-, Zentral- und Ostafrika, Amazonasregion, Hinterindien, Indochina sind die Erreger nur noch gegen Lariam empfindlich, es wird nun von der WHO für diese Region auch als Vorbeugungsmittel empfohlen. Damit kommt man in einen Konflikt zwischen Schutz und Nebenwirkung. Man sollte sich schon zwei Wochen vor der Reise zur Einnahme von Lariam entschließen, um rechtzeitig eine Unverträglichkeit zu entdecken. Persönlich nehme ich auch in Zone C Chloroquin mit einer halben Tablette am Tag und Paludrine mit zwei Tabletten pro Tag als Vorbeugung und führe Lariam als Reserve zur Notfallbehandlung mit, obwohl in meinem bevorzugten Reiseland Kamerun neunzig Prozent der Malariafälle auf die gefährlichste Form Malaria tropica zurückzuführen sind. Natürlich mit konsequentem Schutz vor Stichen durch entsprechende Kleidung / Moskitonetz! Die Zoneneinteilung ändert sich wegen der zunehmenden Resistenzen, fragen Sie bitte bei Ihrem tropenerfahrenem Arzt bei der Reiseplanung nach den neuesten Empfehlungen und lassen Sie sich detailliert über Nebenwirkungen informieren. Das Wichtigste ist die weitere Einnehmen der Medikamente über sechs Wochen nach dem Verlassen des Malariagebietes, da leider die Medikamente nur auf die Plasmodienformen, die sich in der Leber in einigen Wochen entwickelt haben und dann ausgeschwärmt sind, wirken können. Die anderen Vorstufen, die nach dem Stich sowie in der Leberzelle vorkommen, werden von den Medikamenten nicht beeinflußt. Sie können also korrekt alle Medikamente eingenommen haben, aber nach Ihrer Rückkehr erkranken, wenn Sie die Tabletten zu früh absetzen, da Sie den Erreger in der Leberzelle bewirten. Vorsicht ist bei der Einnahme anderer Medikamente wie Antirheumatika, Sulfonamide, Trimethoprim geboten. Diese blockieren teilweise die Aufnahme von Chloroquin. Auch bei Durchfall "rauscht" Chloroquin durch, also soll man vorsichtshalber die Einnahme am nächsten Tag wiederholen. Chloroquin wird bei uns als Präparat Weimerquin zu DM 11,79 für 50 Tabletten und als Resochin zu DM 28,03 für 50 Tabletten verkauft. Inzwischen wird auch Halfan zur Behandlung angeboten, allerdings gibt es etliche warnende Meldungen über häufige Nebenwirkungen, besonders Herz-Rhythmusstörungen, sogar Todesfälle. Sehr wichtig ist die allgemeine Vorbeugung. Dabei ist die erste Stufe ein weitgehender Schutz durch langärmelige Kleidung mit langen Hosen, die in knöchelhohem, geschlossenem Schuhwerk stecken, und als zweite Stufe Einreibung der freiliegenden Haut mit Repellents, sowie als dritte Stufe ein dichtes Moskitonetz über dem Bett. Da Anophelesmücken nur nachts stechen, reibe ich mich mit Repellent, insektenabweisenden Mitteln, ein, trage spezielle Mückenschutzkleidung bei nächtlichen Ausflügen im Busch und führe ein leicht zu installierendes Moskitonetz mit mir. Das beste ist das Netz der amerikanischen Armee mit Zweipunktbefestigung. Eine Leine kann man fast immer auch im Hotelzimmer spannen und daran das Netz befestigen. Man sollte sich vor der Reise ausreichend Schnur an die Bänder des Moskitonetzes binden, zwei Holzstäbe für dieses Zweipunktnetz und eventuell zwei Gummisauger mit Haken zum Anbringen der Spannschnur an Spiegel oder Fensterglas einstecken. Die gängigen Repellents enthalten DEET, wie Diäthyl-m-Toluamid abgekürzt wird. Es wurde in den Forschungslabors der US-Armee vor 40 Jahren entwickelt und ist immer noch unschlagbar in seiner Wirkung gegen Mücken, Schnaken, Zecken und viele andere Insekten. Üblich sind 30 prozentige Lösungen. Vorsicht beim Auftragen: Schleimhäute reagieren mit starkem Brennen, also fernhalten von den Augen, dem Naseninneren und anderen Schleimhäuten. Die letzte Entwicklung von 3M in einer Polymerbindung wird in den USA unter dem Namen Ultrathon verkauft und gewährt zwölfstündigen, schonenden Schutz. Kanadareisende kennen DEET unter dem Namen Muskol mit 25 prozentiger Lösung. Permethrin ist ein Pyrethroid, ein verwandter Stoff zu den aus Chrysanthemen extrahierten Pyrethrumwirkstoffen. Einige Wissenschaftler warnen vor ihm, da er sich unwiderruflich an Nervenfasern anlagern soll. Der bekannte und seriöse Wissenschaftler Professor Szadkowski vom Zentralinstitut für Arbeitsmedizin der Universität Hamburg hat allerdings 1994 in einer Publikation im Deutschen Ärzteblatt festgestellt, daß für den beruflichen Einsatz von Pyrethroiden kein erhöhtes akutes oder chronisches Gesundheitsrisiko erkennbar sei. Es kann bei Fehlanwendung mit Überdosierung zu örtlichen Reizungen an der Haut mit vorübergehenden Unempfindlichkeiten und zu allgemeiner Störung des Zentralnervensystems kommen. Diese Effekte sind aber nur vorübergehend, dauernde Giftwirkungen beim Menschen sind in der serösen Wissenschaft nicht bekannt. Auch im Langzeitversuch am Tier mit hohen Pyrethroidgaben verschwanden die Störungen im peripheren Nervensystem nach dem Absetzen. Trotzdem sollte man Permethrin nie auf die Haut auftragen, da es durch diese mit bis zu zwei Prozent aufgenommen wird. Gebräuchliche Pestizide werden um ein Vielfaches stärker durch die Haut resorbiert. Laien sollten Pyrethroide nicht anwenden. Damit fällt auch das gelegentlich empfohlene Aufsprühen von Permethrin auf Kleidung oder Moskitonetz aus Sicherheitsgründen weg. RvM